Ключевые слова: дети, рекуррентные респираторные заболевания, антибиотикорезистентность, биопленки, эфирные масла, пластырь-ингалятор «Дыши», масло «Дыши»
Проблема рекуррентных респираторных заболеваний (РРЗ) сохраняет высокую актуальность. Удельный вес РРЗ в детской популяции составляет от 15% до 50% и зависит от возраста, эпидемиологических, экологических, социально-экономических и других факторов [1]. Основными причинами рекуррентного течения ОРЗ у детей являются: снижение уровня здоровья детского населения с увеличением в популяции числа детей с дефектами факторов защиты, наличие различных фоновых заболеваний и коморбидных состояний, рост резистентности вирусов и бактерий к противовирусным и антибактериальным препаратам, возрастающее распространение персистирующей инфекции и ятрогенные воздействия, связанные с чрезвычайно широким и нерациональным использованием лекарств, и прежде всего необоснованное назначение антибиотиков [2].
Антибиотикорезистентность является проблемой мирового масштаба, представляющая собой устойчивость возбудителей к определенным антибактериальным препаратам и являющаяся причиной более 700 тысяч смертельных случаев в мире ежегодно, а к 2050 году эта цифра может увеличиться до 10 млн человек [3]. Антибиотикорезистентность может быть природной, которая представляет собой отсутствие у возбудителя мишени действия антибиотика, и они клинически неэффективны. Тогда как приобретенная антибиотикорезистентность представляет собой устойчивость, которой не было изначально, но она сформировалась под воздействием разнообразных внешних факторов. Рост антибиотикорезистентности происходит также на фоне дефицита новых системных антибактериальных препаратов [4].
Назначение антибиотиков для лечения респираторных инфекций в амбулаторных условиях в США составляет почти 266 млн ежегодно, при этом половина из этих назначений является необоснованной, и они применяются при отсутствии показаний. А нерациональное применение антибиотиков вносит значимый вклад в формирование и распространение антибиотикорезистентности [5].
В настоящее время проводятся мероприятия по предупреждению распространения антибиотикорезистентности на международном уровне и в России – 68-я сессия ВОЗ: Глобальный план действий по борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам (май 2015 г.), 71-я сессия Генеральной Ассамблеи ООН (октябрь 2016 г.), Политическая декларация заседания высокого уровня Генеральной Ассамблеи по проблеме устойчивости к противомикробным препаратам (сентябрь 2017 г.), Стратегия предупреждения распространения антимикробной резистентности в Российской Федерации на период до 2030 г.
Главными причинами антибиотикорезистентности являются нерациональное и бесконтрольное использование антибиотиков в здравоохранении и сельском хозяйстве, недостаточная доступность средств диагностики устойчивости микроорганизмов к лекарственным препаратам в практическом здравоохранении, нарушение качественного и количественного состава нормальной микробиоты человека; загрязнение окружающей среды и возникновение устойчивости, связанной с использованием генно-инженерно-модифицированных организмов и вредных организмов растений; отсутствие механизмов межведомственного взаимодействия по предупреждению распространения антимикробной резистентности и ее мониторинга; недостаток препаратов, предназначенных для профилактики инфекций, новых антимикробных препаратов, медленное внедрение программ вакцинопрофилактики.
Основные ошибки при использовании антибактериальных препаратов заключаются в том, что их назначают при заболеваниях вирусной этиологии, не в соответствии с клиническими рекомендациями, утвержденными Минздравом России, а также без учета региональной ситуации антибиотикорезистентности наиболее актуальных возбудителей; пациенты занимаются самолечением, самостоятельно приобретают и используют антибактериальные препараты, а работники аптек отпускают их без рецепта врача, руководствуясь пожеланиями покупателя или по собственному усмотрению [6].
Для преодоления антибиотикорезистентости по результатам работы Экспертного Совета сформулированы основные принципы рациональной терапии внебольничных инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов у детей [7].
В условиях пандемии новой коронавирусной инфекции в России антибиотики применяются избыточно, а более 90% пациентов с COVID-19 получали их в амбулаторных условиях [8–10]. Антибактериальные препараты не активны в отношении вирусов, в том числе в отношении нового коронавируса (SARS-Cov-2). Поэтому COVID-19, как и любая другая вирусная инфекция, не является показанием для применения антибиотиков. Назначение антибактериальной терапии у пациентов с COVID-19 оправдано только при наличии убедительных признаков бактериальной инфекции: появление гнойной мокроты, повышение уровня прокальцитонина в крови более 0,25–0,5 нг/мл, повышение уровня лейкоцитов в крови (более 10 тыс./мкл) с увеличением количества палочкоядерных нейтрофилов (более 10%). При этом необходимо учитывать, что лейкоцитоз может быть обусловлен терапией глюкокортикостероидами, а не бактериальной инфекцией. Применение антибиотиков у пациентов с нозокомиальной пневмонией на фоне течения COVID-19 проводится по общим правилам – с учетом тяжесостояния пациента, преморбидного фона, факторов риска инфекции, вызванной резистентными бактериями, результатов этиологической диагностики [11].
Необходимо отметить, что детям с ОРЗ часто назначают избыточное количество лекарственных препаратов. Проведенные исследования показали, что у детей до 12 лет в амбулаторных условиях в 46,9% случаев имело место назначение более 5 лекарственных средств, тогда как у подростков – в 33,7%, а в условиях стационара полипрагмазия выявлена в 73–86% случаев [12]. Последствиями полипрагмазии являются развитие нежелательных явлений, плохая приверженность пациентов к лечению, значительные расходы на лечение.
Рекуррентные респираторные заболевания способствуют нарушению функционального состояния организма и раннему развитию хронической патологии. Персистирующая бактериальная инфекция является одним из важнейших факторов в развитии хронической патологии дыхательной системы [13–15]. Относительно недавно установлено, что один из механизмов хронического инфекционного процесса связан с образованием бактериальных биопленок.
Данные последних исследований свидетельствуют о значимой роли микроорганизмов, образующих биопленки, в развитии хронической ЛОР-патологии, которая обостряется у детей с рекуррентными респираторными заболеваниями. Существует доказательная база о роли биопленок в развитии хронического среднего отита, хронического аденоидита и тонзиллита, а также хронического риносинусита [16]. Так, при обследовании материала у 26 детей с хронической и рецидивирующей патологией среднего уха, полученного с тимпаностомических трубок, позволило выявить биопленки патогенных бактерий в 92% случаев [17]. Другие зарубежные исследователи обнаружили бактериальные биопленки на поверхности удаленных аденоидов в 8 из 9 случаев [18] и в 70,8% с образцов небных миндалин [19]. При обследовании 16 образцов аденоидов и небных миндалин и 24 образцов слизистой оболочки, взятой при вскрытии клеток решетчатого лабиринта у пациентов с хроническим риносинуситом, биопленки выявлялись в 41,7–57,5% случаев [20].
С учетом накопленного материала научных исследований становится очевидно, что именно биопленки обусловливают персистенцию основных патогенных бактерий, вызывающих хроническую патологию верхних дыхательных путей у детей с рекуррентными респираторными заболеваниями и снижают эффективность медикаментозной санации очагов инфекции. Одной из главных задач педиатра в лечении заболеваний, сопровождающихся биопленками, и проведении реабилитации часто болеющих детей является назначение препаратов, способных воздействовать на биопленки. Из-за появления резистентности к антибиотикам трудно эффективно лечить их, плюс сама матрица биопленки делает бактерии устойчивыми к антимикробным препаратам. Некоторые антибиотики оказываются неэффективными для лечения инфекций, которые связаны с биопленками, а для достижения ингибирующих концентраций требуются высокие дозировки, что опасно развитием токсических эффектов. Среди веществ, использующихся для разрушения биопленок в медицинской практике, перспективным направлением является применение природных соединений (фенолы, эфирные масла, терпеноиды, алкалоиды, полипептиды и полиацетилены). Они обладают способностью воздействовать на биопленку, лишая ее субстрата, разрушая мембрану, и препятствуют связыванию комплекса адгезинов с белками клеточной стенки [21–22].
В лечении инфекций верхних дыхательных путей широко используются эфирные масла в качестве пассивных ингаляций. Антибактериальная активность эфирных масел зависит от их состава и сочетания конкретных компонентов. Доказан ингибирующий эффект эфирных масел для грамположительных (Bacillus, Listeria, Staphylococcus) [23] и грамотрицательных (Escherichia, Klebsiella, Proteus, Salmonella, Yersinia) [23, 24] бактерий.
Проведенные исследования показали эффективность использования композиции эфирных масел с целью профилактики и лечения ОРИ, ринитов, в составе комплексной терапии пластыря-ингалятора «Дыши», масла «Дыши» (АО «АКВИОН», Россия). В составе композиции масла 6 натуральных растительных эфирных масел (эвкалиптового, мятного, каепутового, гвоздичного, можжевелового, винтергринового) и левоментол, которые обеспечивают непосредственное воздействие на слизистую оболочку верхних дыхательных путей, но не требует использования специальных устройств [25, 26].
Проверена безопасность пластыря-ингалятора «Дыши» и масла «Дыши» в 15 клинических исследованиях, в которых приняли участи более 1200 участников. Получен эффект без интраназального применения. Доказанная эффективность: проявляет антибиопленочную, вирулицидную, фунгицидную активность и препятствует хроническому риносинуситу [30], повышает местный иммунитет [31], купирует отек слизистой полости носа [32]. Применения пассивных ингаляций при помощи пластыря-ингалятора «Дыши» с целью профилактики острых респираторных инфекций привело к снижению числа заболевших в 2,2 раза [33].
Таким образом, у детей с рекуррентным течением респираторных заболеваний в условиях антибиотикорезистентности и полипрагмазии часто формируется хроническая патология органов дыхания, в развитии которой большую роль играет образование бактериальных биопленок. Существует доказательная база о роли биопленок в развитии хронического течения среднего отита, аденоидита, тонзиллита и риносинусита, которые часто обостряются на фоне рекуррентного течения респираторных заболеваний. Среди веществ, использующихся для разрушения биопленок, в медицинской практике перспективным направлением является применение природных соединений, в том числе эфирных масел. Проведенные исследования показали эффективность использования композиции эфирных масел с целью профилактики и лечения ОРИ, ринитов в составе комплексной терапии пластыря-ингалятора «Дыши» и масла «Дыши», которые обеспечивают непосредственное воздействие на слизистую оболочку верхних дыхательных путей и оказывают антибиопленочную, вирулицидную, фунгицидную активность, повышают мукозальный иммунитет и приводят к снижению частоты ОРИ, способствуют более легкому течению заболевания и предотвращают развитие бактериальных осложнений.